（二）皮瓣移植的适应证
与游离皮片移植比较，皮瓣因带有丰富的皮下脂肪组织，其用途不仅能整复表浅创面或缺损，还可应用于整复较深层或洞穿性的组织缺损，对保护重要组织，如大血管、脑组织更为常用。
1. 整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复。
2. 某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。
3. 封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。
4. 整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。
5. 其他：如矫治颈部瘢痕挛缩等。 在皮瓣类型的选择上，应根据组织畸形和缺损的大小、部位、效果，以及病员的要求和医疗技术条件等因素综合决定：原则上应就简不就繁、就快不就慢；能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。
（三）皮瓣移植的注意事项
1. 带蒂皮瓣及管状皮瓣
（1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。
（2）切取皮瓣之前，必须用美蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。
（3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切不可损伤面神经。
（4）皮瓣缝合前要充分止血；缝毕要用生理盐水将血块冲干净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。
（5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好作全层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。
（6）需断蒂者，一般在术后14－21天进行。
（7）皮管形成后，在无并发症的情况下，一般术后3周可断蒂转移；若曾发生并发症，如血肿、感染等时，则断蒂转移时间根据情况适当延长。
（8）皮管在断蒂前应先测试皮管血循情况，以便确保转移手术成功。临床上常用的方法是：用一根细橡皮管围绕皮管的切断端，再用血管钳靠近皮管蒂部，将该橡皮管抽紧后夹住；如夹住1－2小时以上，皮管不发紫、不苍白、不水肿，即可认为血供，可靠可以完全转移。如有上述血供不良情况出现，则应每日按上述方法进行皮管训练，开始每次夹紧5－10分钟，以后根据情况逐渐延长，直至能夹住1－2小时以上方可断蒂转移。
（9）皮管转移的方式有直接转移、爬行转移和携带转移三种。直接转移多用在皮管距缺损区较近，以及特别长大的皮管，例如肩胸皮管等。爬行转移多应用在皮管距离缺损区较远，或皮管比较小的情况下。携带转移也多为远距皮管及比较小的皮管，主要用手腕携带，以携带腹部皮管为最常用。
2. 游离皮瓣
（1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高，难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病员全身情况能耐受。
（2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。
（3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。
（4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。
（5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。
（6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够；至少应在5cm以上，有时甚至更长，才能保证吻合后无张力。
3. 皮瓣移植时皮肤扩张器的应用
在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣转移前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。 用带后单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下；自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。
4. 皮瓣移植的术后观察和处理 游离皮瓣术后要保持室温在25℃左右，以防血管痉挛；同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动以免压迫静脉回流。术后创口行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流；压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。 术后72小时内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查。切勿延误时机，经验指出，药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。
（1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后1－2天内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、紫绀，则说明静脉瘀血；如为灰白色，则揭示动脉缺血，应及时探查。
（2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温的3－6℃，此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面复盖棉垫，并以白炽灯距30cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。
（3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱折，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。
（4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。
（5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或瘀血现象，以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红），泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长，超过5秒钟，多提示微循环功能很差，抢救成功的可能性较小。
（6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5cm，并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。 临床监测适合于外露皮瓣，而埋藏皮瓣则完全不能进行临床监测，可采用20MHz脉冲Doppler和植入式激光Doppler进行监测。接受皮瓣手术病人术后每半小时观察记录1次，6h后，每1h观察记录1次，持续5－7天，发现情况，及时处理。 无论何种皮瓣移植后，皮肤的感觉在短期内都是缺失的。感觉的恢复首先为痛觉，最后是温度觉。行游离皮瓣时同时行感觉神经吻合者，可能恢复的时间更快些。在此感觉未恢复的阶段内要注意防止创伤，特别要防止烫伤与冻伤。
中国头颈外科网·郭军